메디케어는 65세 이상 시니어 중 소셜 시큐리티 연금 수혜자격이 되는 사람들과 65세 미만 성인 가운데 영구적 장애가 있는 사람들에게 의료혜택을 제공하는 연방정부의 건강 프로그램이다. 자격은 미국시민권자나 최소한 연속 5년 이상 미국에 거주한 합법적인 거주자가 혜택을 받는 연방정부의 의료보험이다. 본인이 10년 이상 택스를 냈거나 혹은 본인의 택스 크레딧이 없을 경우, 배우자의 사회보장 혜택을 통해 신청할 수도 있다.
메디케어는 크게 3가지 파트로 구성된다. 파트A(병원보험)는 입원, 전문 요양시설 서비스, 호스피스, 가정방문 치료 등을 커버한다. 파트B(의료보험)는 주치의 진료와 외래 환자 의료 서비스를 제공한다. 파트 D는 처방약보험이다. 65세가 되는 자신의 생일 달로부터 3개월 전 또는3개월 후인 7개월 기간 동안 메디케어를 신청해야 한다. 이를 초기 가입기간이라고 부른다. 만약 초기 가입기간을 놓쳤다면 매년 1월 1일부터 3월 31일까지 일반 가입기간(GEP) 동안 가입할 수 있다. 또한 직장 그룹 건강보험을 갖고 있다면 메디케어 신청을 늦출 수 있다. 직장 건강보험 해지 후 8개월 안에 벌금 없이 신청할 수 있는 특별가입기간(SEP)이 주어진다. 최소한 10년 동안 소셜 시큐리티 세금과 메디케어 세금을 납부해 근로 크레딧이 40점을 넘을 경우 파트A 보험료를 내지 않아도 된다. 하지만 크레딧이 30점 이하이면 월 506달러, 30~39점 사이라면 월 278달러를 내고 파트 A를 구입할 수 있다. 2023년도에 적용되는 파트 B 표준 보험료는 월 164.90달러로 책정됐다. 만약 연간소득이 개인 9만7,000달러, 부부 19만4,000달러 이상이면 표준 보험료가 아닌 더 많은 파트B 보험료를 내야한다. 메디케어 가입기간을 놓쳐 늦게 가입하면 벌금이 부과된다. 메디케어 가입이 1년 동안 지연돼 파트A의 경우 늦은 기간의 2배인 2년간 월 10%, 파트 B는 연 10%의 벌금을 평생 동안 내야한다. 파트D 또한 늦게 신청하게 되면 월 1%씩 벌금이 평생 부과된다.
메디케어는 일반적으로 치과 치료나 보청기, 안경, 비전문 간호서비스 등을 커버하지 않는다. 오리지날 메디케어는 20% 정도의 환자부담금(co-pay)과 공제액(deductible)을 수혜자가 부담하도록 하고 있다. 환자부담금과 공제액을 줄이기 위해선 월 50~300달러 정도의 추가 보험료를 내고 민간보험사들이 판매하는 메디케어 Supplement (Medi-Gap)에 가입하면 된다. 보충보험은 메디케어에 등록된 모든 의료기관 이용이 가능하며 미 전국 어디서나 진료 받을 수 있다. 메디케어 우대보험(Medicare Advantage) (혹은 Part C 라고도 함)은 보충보험과 다르다. 본인 부담 비용을 줄이고 치과, 안경, 보청기, 헬스클럽, 침술, 교통편 해외 여행시 커버리지 등의 댜양한 추가혜택을 받고 싶다면 민간보험사의 우대보험에 가입해야 한다.
파트 C 보험이라고도 불리는 메디케어 우대보험은 파트 A와 B, D 혜택을 한꺼번에 제공한다. 대부분의 우대보험은 추가 보험료가 없다. 현재 메디케어 가입자의 절반 정도가 우대보험 플랜에 가입해 있다고 볼 수 있다.
저소득층 주민들은 메디칼에 가입할 수 있다. 작년 7월부터 메디캘 수혜자들의 자산 조건이 대폭 완화되어 유동재산 제한선이 싱글 13만 달러, 부부 19만5,000달러로 확대되었다가 금년 2024년부터는 아예 자산 한도가 없어졌으므로 월 소득이 메디칼에 해당 된다면 매디칼을 신청해 보기 바란다. 민간 보험사들이 판매하는 우대보험 플랜은 본인 부담금과 디덕터블이 거의 없으며 처방약보험을 무료 제공한다.
우대보험의 HMO 플랜은 서울, 한미, 센터, 대한, 넥스트 메디칼 등의 한인 메디칼 그룹을 통하여 가입자와 계약된 메디컬그룹의 의료 서비스만 이용할 수 있는 반면 Medi-Gap 플랜은 넷트웍 밖의 서비스도 받을 수 있지만 본인 부담 보험료가 상대적으로 높다. 메디칼 메디케어를 보유하고 있다면 치과가 PPO로 치료 받을 수 있고 임플란트도 되고 그로서리 혜택도 받을 수 있는 파트 C에 가입하셔서 많은 혜택을 즐길 수 있다.
매년 10월15부터 12월7일까지 연례등록 및 변경기간(AEP)에 새 플랜에 가입하거나 자신이 갖고 있는 플랜을 바꿀 수 있는 기회가 주어지지만, 메디칼 메디케어 보유자들은 매 3개월에 한 번씩 일 년에 3번까지도 플랜 변경이 가능하다.
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