오바마 케어 (Covered California)
2024년도 오바마 케어 공식 가입기간이기 때문에 이미 기존 가입자들에 대한 갱신 신청이 진행되고 있다. 지금까지 건강보험이 없었던 캘리포니아 주민은 이번 가입 기간에 오바마 케어는 물론이고 일반 건강보험도 가입을 완료해야 하며 1월 말까지로 예정된 가입 기간이 지나면 건강보험 가입이 제한된다. 연중 가입기간이 종료되면 특별가입만 허용된다.
연중 아무 때나 건강보험에 가입할 수 있는 경우를 SEP-특별 가입이라고 하는데 여기에 해당하는 사례는 직장을 그만둬서 직장 건강보험에서 terminate 되는 경우, 이사 했을 경우, 메디칼에서 인컴이 높아져서 중단되는 경우, 영주권 취득 등의 이유가 있고 또 새로 출생한 신생아 또는 결혼한 배우자를 기존 건강보험에 추가하는 경우도 포함된다.
신규 가입자는 물론 기존 가입자들도 매년 플랜 선택을 해야 하는데 이 경우 가장 먼저 결정해야할 것은 HMO와 PPO 중에서 어떤 것을 해야 할지 선택해야 한다.
건강보험은 흔히 HMO(Health Maintenance Organization)와 PPO(Preferred Provider Organization) 두 가지로 나뉜다. 우선 HMO의 가장 큰 특징은 주치의를 선정하고 메디칼그룹 내에서 진료를 받아야 한다.
주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아이들이나 청소년의 경우는 소아과 의사를 선정할 수 있다. 그리고 위장 내과, 심장 내과, 안과, 외과, 피부과, 부인과, 이비인후과 등 특정 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 러퍼럴을 받아야 하고 위내시경, 초음파검사, 컴퓨터 단층 촬영, MRI검사 등도 모두 주치의를 통해서 이뤄진다. 그리고 전문의 같은 경우엔 응급을 요하는 진료 외에는, 전문의와 주치의가 속해 있는 동일한 메디칼 그룹 네트워크 내에서만 갈 수 있다.
반면 PPO의 경우에는 이런 과정 없이 직접 전문의에게 갈 수 있지만, 진료 받으려 하는 의사가 가입자가 가입한 보험회사와 계약이 있는 의사 또는 병원 (In Network)을 이용해야 하며 그렇지 않은 경우(Out of Network)는 보험회사로부터 혜택을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대하여서도 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.
HMO와 PPO의 선택을 마치게 되면 브론즈와 실버, 골드, 플래티넘 등 4가지 플랜 가운데 하나를 고르게 되는 데 물론 브론즈 플랜이 가장 저렴하지만 보험 커버리지가 약하고 플래티넘 플랜은 혜택은 가장 많지만 보험료가 비싸다. 그런데 일정한 소득수준에 해당하면 인핸스(Enhanced) 실버 플랜에 가입할 수 있는데 이 플랜은 오히려 플래티넘 플랜보다도 더 혜택이 좋다고 볼 수 있다.
보험 커버리지를 이해할 때 중요한 사항은 디덕터블(본인 공제금액)과 코페이(진료비 본인 부담액), 코인슈런스(진료비 본인 부담비율), OOPM(연 본인 부담 한도액) 등 4가지로 볼 수 있다.
Deductible은 의료행위가 이뤄진 후 이에 대한 의사 및 병원의 청구액수에서 가장 먼저 본인이 부담해야 할 액수다. 만일 디덕터블이 $2,000이면 이 액수까지 본인이 부담하고 그 다음 부터 보험 혜택이 시작되는 것이다. Co-pay는 가입자가 의사를 만날 때 일단 내야 하는 진료 비 부담액으로 코페이가 30달러라고 하면 의사를 만날 때마다 30달러씩은 꼭 부담해야 한다.
Co-Insurance는 디덕터블이 채워진 후 진료비에서 가입자가 부담하는 비율로 만일 코인슈 런스가 20%이면 디덕터블을 제외한 나머지 금액에서 20%는 본인 부담이 된다.
마지막으로 OOP(Out of Pocket Maximum)은 디덕터블과 코페이, 코인슈런스 등을 통틀어서 가입자가 1년에 부담하는 최대 한도액을 지칭한다. 만일 OOPM이 $8,000 달러라고 하면 가입자가 낸 금액이 이 액수에 도달하게 되면, 해당연도에는 더 이상은 치료비를 내지 않아도 모든 의료혜택을 무료로 받게 되는 것이다.
또 한 가지 오바마케어에는 인핸스 실버(Enhance Silver)라는 플랜이 있는데 이는 특별히 소득이 연방 빈곤기준 200% 미만인 가구에 해당하는 플랜으로 디덕터블이나 코페이 그리고 OOP를 대폭 줄여놓은 플랜으로 이에 해당하는 소득의 가입자들은 그만큼 베네핏 상에서 큰 혜택을 보게 된다.
인핸스 실버 플랜에는 총 세 가지 종류가 있는데 73, 87, 94로 나뉘어진다. 숫자가 높아질수록 가입자가 부담해야하는 금액이 줄어들고 가입자의 인컴이 적을수록 가입자 부담금이 적어진다고 생각하면 된다.
인핸스 실버 94는 주치의 방문에 $5, 전문의 방문에 $8만 부담하면 되므로 본인의 인컴이 이에 해당된다고 생각된다면 경험 있는 보험전문가와 상담하므로 자신에게 꼭 맞는 플랜을 선택하여 더 많은 의료 혜택을 받기 바란다.
제공: 엔젤라 장 보험
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